Procédure vis-à-vis de la mutuelle en cas de maladie

A côté de la procédure à suivre par rapport à l’employeur, il faut aussi respecter quelques règles par rapport à la mutuelle.

Attestation d’incapacité de travail

Pour recevoir des allocations de maladie, vous devez en principe envoyer un certificat médical au médecin-conseil de votre mutuelle.

Cette formalité est superflue en cas d’hospitalisation. La preuve de votre hospitalisation fait office de preuve de votre incapacité de travail. Vous devez toutefois respecter cette obligation pour les périodes de convalescence après le séjour à l’hôpital, pour les périodes où vous séjournez chez vous ou dans une maison de repos et de soins.

Contrairement à l’attestation que vous transmettez à votre employeur, le certificat destiné à la mutuelle mentionne la nature de la maladie (diagnostic). C’est la raison pour laquelle ce document est envoyé sous enveloppe fermée au médecin-conseil, et pas simplement à l’administration de la mutuelle. Votre mutuelle vous transmettra le certificat-type requis.

En outre, le certificat médical doit mentionner la date de début et de fin de l’incapacité. En cas de prolongation ou de rechute, le certificat doit être transmis dans les 48 heures.

Le certificat doit être envoyé par la poste ou remis directement au médecin-conseil (avec accusé de réception).

Calendrier

Le certificat doit en principe être envoyé ou remis au plus tard le 2e jour suivant le début de l’incapacité de travail. Si vous tombez malade un lundi par exemple, le certificat doit être envoyé le mercredi au plus tard. Si votre maladie débute un samedi, le certificat doit être envoyé le lundi au plus tard. Le cachet de la poste mentionne la date d’envoi. Lorsque la période de maladie suit un séjour à l’hôpital, le délai de 2 jours débute après la date de fin de l’hospitalisation.

Il est inutile de demander des allocations de maladie pour les périodes pendant lesquelles vous avez droit à un salaire garanti à charge de votre employeur. La réglementation prévoit par conséquent que le délai d’introduction du certificat est prolongé jusqu’au 14e jour après le début de l’incapacité de travail si vous êtes ouvrier, et jusqu’au 28e jour si vous êtes employé.

Si le certificat est envoyé trop tard, les allocations ne sont octroyées au tarif normal qu’à partir du premier jour ouvrable suivant l’envoi du certificat ou suivant sa remise au médecin-conseil. Pour les jours antérieurs, l’allocation est réduite de 10%. La mutuelle ne peut lever cette sanction que dans des cas déterminés.

Paiement des allocations

Après réception du certificat, la mutuelle vous enverra une fiche de renseignements à  compléter par votre employeur. Ce document reprend les données indispensables au calcul de vos allocations.

Les allocations de l’assurance-maladie correspondent à 60% de votre salaire brut (plafonné). Si votre maladie dure plus d’un an, la mutuelle transmettra votre dossier à l’Inami, qui pourra éventuellement octroyer des allocations d’invalidité.

Un précompte professionnel est retenu sur les allocations d’incapacité de travail primaire (la première année d’incapacité de travail). Ces allocations sont en effet imposées comme un salaire, si ce n’est que les allocations sociales bénéficient d’une réduction fiscale. Sur les allocations d’invalidité (après un an d’incapacité de travail), on ne retient pas de précompte professionnel. Attention, prenez vos précautions, il est possible que vous trouviez un montant d’impôts à payer sur votre déclaration fiscale.

Si la mutuelle refuse de payer les allocations

Le médecin-conseil peut vérifier si vous êtes effectivement en incapacité de travail. Il peut vous convoquer afin de vous examiner.

Que pouvez-vous faire s’il estime que vous ne remplissez pas les conditions pour percevoir des allocations de maladie?

Si vous êtes d’accord avec sa décision, vous devez en principe reprendre le travail auprès de votre employeur. Si, dans l’intervalle, vous avez perdu votre travail, vous devez introduire une demande d’allocations de chômage. Vous devez le faire également si vous ne répondez pas aux conditions pour prétendre à des allocations de maladie et que vous n’êtes pas en état de reprendre le travail auprès de votre employeur. Dans la plupart des cas, la mutuelle évalue votre incapacité de travail sur base du marché du travail général et non sur base de votre travail.

Si vous n’êtes pas d’accord avec la décision de la mutuelle, vous devez introduire un recours auprès du tribunal du travail. Le recours doit être introduit dans les trois mois suivant la décision. Si vous êtes membre de la CSC, le service juridique de votre fédération peut vous assister dans cette procédure. Dans l’attente de la décision du tribunal, vous pouvez recevoir des allocations de chômage.

Pour plus d’informations, n’hésitez pas à prendre contact avec votre centre de services CSC. Nous vous conseillons de ne demander des allocations de chômage qu’après avoir décidé de contester la décision de la mutuelle, autrement dit après avoir consulté votre médecin traitant à ce sujet. Si vous demandez des allocations de chômage et décidez par la suite de ne pas introduire de recours, vous risquez un litige avec l’Onem.

Reprise du travail

Quand vous n’êtes plus en incapacité de travail, vous devez reprendre le travail ou vous inscrire comme demandeur d’emploi (si vous avez perdu votre emploi dans l’intervalle).

Pour mettre fin au paiement des allocations de maladie, vous devez envoyer un "avis de reprise du travail" à votre mutuelle.

Si vous ne reprenez pas votre activité professionnelle normale, mais que vous souhaitez reprendre le travail progressivement (pour votre employeur ou pour un autre employeur), ou si vous souhaitez exercer l’une ou l’autre activité (autre qu’un hobby ou que la gestion normale de vos biens), vous devez demander l’autorisation du médecin-conseil de la mutuelle. Les revenus éventuels de cette activité seront partiellement déduits de vos allocations.

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